我自愿参加南京工业大学离退休工作处组织的老年体育、娱乐、参观等活动，并签署安全承诺书。对以下内容，我已认真阅读、全面理解且予以确认并承担相应责任。具体事项如下:

一、我愿意遵守参加活动的所有规定。如果本人在参加过程中发现或注意到任何风险和潜在风险，本人将立刻终止参加。

二、我充分了解参加活动有潜在的危险(包括来参加活动来回的交通安全)，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会以对自己安全负责的态度参加。

三、我完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好，没有任何身体不适或严重疾病，因此我郑重声明，可以正常参加活动。

四、我同意接受今后参加活动期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在医院救治等发生的相关费用由本人负担。

                       本人签名:

                       亲属签名:

                    年  月  日