南京工业大学校内补充医疗保障管理办法

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《江苏省医疗保障局、江苏省财政厅、江苏省教育厅关于推进在宁未参保部省属高校属地参加职工基本医疗保险的通知》（苏医保发〔2022〕39号）、《南京市医疗保障局关于推进在宁部省属高校参加南京市职工医保实施方案的通知》（宁医发〔2022〕58号）等文件精神，进一步体现学校对教职工的激励与关怀，推进医疗保障高质量发展，在更高水平上保障和改善民生，结合我校实际制定本办法。

第一条 学校按照《南京市城镇社会基本医疗保险办法》等规定参加南京市城镇职工基本医疗保险。教职工参保后享受南京市基本医疗保险门诊统筹、门诊特殊项目、住院等待遇。

第二条 在教职工参加南京市基本医疗保险的基础上，学校建立校内补充医疗保障制度。在医保基金支付后，学校对医保范围内由个人支付的医疗费进行补充医疗保障报销，切实减轻教职工医疗费用负担。

第三条 校内补充医疗保障制度适用于我校事业编制教职工、人事代理教职工、统招全职博士后及退休人员（以下统称参保人员）。

其中，离岗创业人员在离岗期间、出国逾期未归人员在回校入职前、博士后逾期未出站期间，本人及子女不享受校内补充医疗保障报销待遇。

第四条 参保人员就诊与转诊须遵守南京市医保部门相关规定，方可享受南京市基本医疗保险待遇，并纳入校内补充医疗保障报销范围。

1.在定点医疗机构门诊、住院就诊必须出示本人医保电子凭证或社会保障卡刷卡就诊，就诊时须告知医院就诊类别。对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保人员所发生的医疗费用，医保基金不予支付，学校校内补充医疗保障不予报销。

2.门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可以选择任一家公立社区卫生服务中心作为首诊医院，前往门诊统筹转诊定点医疗机构就诊前，须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇。参保人员至非门诊统筹转诊定点医疗机构就诊不需要转诊。专科医院就诊，急诊、抢救不受此限制。

3.长期驻外及异地转诊参保人员，办理异地就医相关备案手续后，可持卡在当地所有联网医院直接刷卡结算，如未能直接刷卡结算导致在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁后申请基本医疗保险零星报销。

4.参保人员办理门诊特殊病种，在门诊特殊病种定点零售药店发生的针对性药物治疗药品费用（凭公立医院特药外配专用处方笺）纳入校内补充医疗保障报销范围，其他在药店发生的医疗费用不能参加校内补充医疗保障报销。

5.南京市基本医疗保险基金不予支付的相关医疗费用，校内补充医疗保障不予报销。

第五条 参保人员在校内补充医疗保障报销定点医院（见附件）发生的符合基本医疗保险范围内的门诊和住院医疗费用，在南京市基本医疗保险报销后，医院就诊发票显示的“个人自付”费用享受校内补充医疗保障报销。

第六条 校内补充医疗保障报销计算方法：

报销费用 = 个人自付费用 × 报销比例

报销比例：在职参保人员为95%，退休参保人员为97.5%，两院院士为100%。

第七条 校内补充医疗保障报销采用跨年度报销方式，原则上一年报销一次，上一年度的医疗发票收取及报销时间为次年3月份。辞职、离职和去世人员根据实际情况可提前办理。

第八条 学校参加工伤保险前的老工伤患者，其在公立医院就诊产生的医保目录内且属工伤认定范围病种的医药费，校内补充医疗保障报销参照原比例。

第九条 在职参保人员的18周岁以下子女，按照“男单女双”原则，在参加户籍所在地城乡居民基本医疗保险后，可享受校内补充医疗保障报销待遇（丧偶参保人员的子女单双年均由学校负担，子女满18周岁或参加工作后不再享受此待遇）。校内补充医疗保障报销待遇参照在职参保人员的政策。

第十条 参保人员如出现将社会保障卡转借他人，伪造、涂改处方、费用单据，虚报、冒领医疗费用以及违反医保管理规定的其他行为，校内补充医疗保障不予报销医疗费用，并按校纪校规严肃处理。若涉及违法行为，依法追究法律责任。

第十一条 本办法自2023年1月1日起生效。

第十二条 本办法由学校授权人事处、后勤保障处（校医院）负责解释。

第十三条 原《南京工业大学教职工公费医疗管理办法》（南工校后集〔2019〕1号）、《南京工业大学教职工大病医疗互助基金管理办法》（南工校后集〔2018〕1号）相应废止。

                                                             南京工业大学

                                                            2022年12月13日

附件：

校内补充医疗保障报销定点医院名单

（2023年版）

  1. 定点专科医院

江苏省肿瘤医院、南京市第二医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市妇幼保健医院、南京市儿童医院、南京市口腔医院、南京医科大学附属口腔医院、江苏省中医院、南京市中医院、江苏省中西医结合医院、南京市中西医结合医院、南京公共卫生医疗中心、中科院皮肤病防治研究所、南京市浦口区中医院、江苏省中医院紫东院区、江苏省第二中医院。

2. 定点综合性医院

东南大学附属中大医院、江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、东部战区总医院、南京市第一医院、南京医科大学第二附属医院、南京市浦口区中心医院、南京江北人民医院、南京市江宁医院、南京鼓楼医院江北国际医院、南京医科大学第四附属医院。

3. 社区卫生服务机构

南京市各社区卫生服务中心（站）